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《恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法》关于医保待遇的规定

发布时间:2017-10-27 16:07 字体:加大 减小

第六章  医疗保险待遇

第三十条  城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成,实行统筹基金和个人账户相结合。

第三十一条  城镇职工医疗保险个人账户由下列资金构成:

(一)城镇职工基本医疗保险基金按规定划入部分;

(二)补充医疗保险基金按规定划入的部分;

(三)个人账户的利息收入。

个人账户主要用于门诊刷卡购药和住院医疗费用个人自负(费)部分。个人账户本金和利息为参保人员个人所有,可以结转使用和依法继承。长期异地居住的参保人员,其个人账户余额按年支付给本人。

第三十二条  城镇职工医疗保险个人账户配置:

在职职工按本人缴费基数的3.2%配置基本医疗保险个人账户,正常缴费单位的退休(职)人员按本人养老金的3.8%配置基本医疗保险个人账户;参加补充医疗保险的,按本人缴费基数的1.5%配置补充医疗保险个人账户。个人缴费基数超出全州上年度在岗职工平均工资以上部分,分别按超出部分的5%配置基本医疗保险个人账户、1.75%配置补充医疗保险个人账户。原国有企业改制、关闭、破产时一次性趸缴医疗保险费的退休(职)人员,以全州企业退休人员平均养老金为基数按3.8%配置基本医疗保险个人账户。

第三十三条  城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇:

(一)城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为20万元。参保人员超过年度最高支付限额以上的住院医疗费用,基本医疗保险统筹基金不再支付,由大额医疗保险基金按规定支付。

(二)城镇职工基本医疗保险参保人员住院起付标准:州级三级医院1000元、二级医院(含专科医院)500元,县市级三级医院800元、二级医院500元、一级医院300元(含专科医院)。按分级诊疗制度正常向上转诊的,只计算起付标准差额部分,向下转诊的不再计起付标准。参加城镇职工基本医疗保险的重度精神病患者和重度残疾人在一、二级医院住院不计算起付标准。

(三)参保在职职工按分级诊疗制度在州内住院符合报销政策的费用扣除起付标准后,县市一级医院(含专科医院)报销90%、二级医院报销85%、三级医院报销85%,州级二级医院(含专科医院)报销85%、三级医院报销80%;退休(职)人员报销比例在上述基础上相应提高2个百分点。参保人员未经批准从县市直接到州级医疗机构住院的,报销比例在上述基础上相应降低8个百分点。

(四)参保人员经批准到统筹区外转诊定点医疗机构住院治疗的,按州内相应级别定点医疗机构住院费用报销比例降低8个百分点报销。参保人员未经批准到统筹区外转诊定点医疗机构住院治疗的,住院医疗费用报销比例在上述标准基础上再降低10个百分点。

(五)单位成建制在异地工作或经组织批准异地安置的参保人员在其工作地或安置地医保定点医疗机构住院费用按州内同级别定点医疗机构规定的报销比例报销。参保人员因公外出因急诊在异地住院医疗费用按州内同级别定点医疗机构规定的标准报销。经医疗保险经办机构登记的长期异地居住的其他参保人员,在其登记的异地医保定点医疗机构住院的医疗费用视同转外就诊报销。参保人员休假、探亲、外出务工期间,在异地医保定点医疗机构住院治疗的,按州内相应级别定点医疗机构住院费用报销比例降低8个百分点报销。

参保人员在异地住院就医应于入院后7个工作日内报参保地医疗保险经办机构备案。未按规定报备的,报销比例在上述标准基础上再降低10个百分点。

第三十四条  城镇职工大额医疗保险住院医疗待遇:

(一)城镇职工大额医疗保险住院起付标准与基本医疗保险一致,同一次住院不重复计算起付标准。

(二)2017年起,大额医疗保险参保第一年政策内住院医疗费用报销比例调整为80%,报销封顶限额调整为30万元。以后每参保1年,大额医疗保险报销比例提高2个百分点,至90%封顶;报销封顶限额提高1万元,至50万元封顶。

(三)2017年前的大额医疗保险缴费年限累计计算。

(四)参保人员未经批准从县市直接到州级医疗机构住院的,报销比例在上述基础上相应降低5个百分点;参保人员未经批准到统筹区外转诊定点医疗机构住院治疗的,大额医疗险住院医疗费用报销比例按当年标准降低10个百分点。参保人员在异地其他医保定点医疗机构住院就医未按规定报备的,大额医疗保险住院医疗费用报销比例降低10个百分点。

第三十五条  城镇职工补充医疗保险参保人员住院经基本医疗保险、大额医疗保险报销后的政策范围内的自负医疗费用按70%报销(不含未经批准从县市直接到州级医疗机构住院、未经批准到统筹区外转诊定点医疗机构住院治疗或在异地其他医保定点医疗机构住院就医未按规定报备基本医疗保险和大额医疗保险降低的报销金额)。

第三十六条  城乡居民医疗保险基金筹资总额的70%用于支付参保居民的住院医疗费和日间手术费等费用,30%用于支付参保居民特殊慢性病门诊医疗费、重大疾病门诊医疗费、普通门诊医疗费、门诊一般诊疗费等费用,具体报销管理办法由州人社、州财政部门另行制定。城乡居民医疗保险门诊费用实行个人账户管理的,参保居民的家庭医生签约服务费用可以从个人账户中支付,每人每年最高支付限额为50元。

第三十七条  城乡居民基本医疗保险住院医疗待遇:

(一)城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额暂定为12万元。城乡居民意外伤害单次住院报销限额为10000元。

(二)城乡居民基本医疗保险参保人员在统筹区内住院起付标准:州级三级医院1000元、二级医院(含专科医院)500元,县市级三级医院800元、二级医院500元、一级医院300元(含专科医院)。按分级诊疗制度正常向上转诊的,只计算起付标准差额部分,向下转诊的不再计算起付标准。参加城乡居民医疗保险的城乡低保对象、享受待遇的优抚对象、重度残疾人、重度精神病患者、农村五保供养人员、孤儿在州内一级和二级医院住院的,不计算起付标准。城乡居民基本医疗保险参保人员经批准转省级医保定点医疗机构住院起付标准为1500元。城乡居民基本医疗保险参保人员未经批准到省级医保定点医疗机构住院起付标准为2000元。城乡居民基本医疗保险参保人员到州外省内市级及以下医保定点医疗机构住院起付标准在州内同级别医疗机构起付标准上增加500元。城乡居民基本医疗保险参保人员到省外医保定点医疗机构住院起付标准在州内同级别医疗机构起付标准上增加2000元。

(三)参保居民在县市内一级及以下(含专科)、二级、三级定点医疗机构住院治疗的,符合报销范围的住院费用报销比例分别为85%、70%、65%,在州级二级(含专科)、三级定点医疗机构住院治疗的,符合报销范围的住院费用报销比例分别为60%、55%。参保人员未经批准从县市直接到州级医疗机构住院的,报销比例在上述基础上相应降低8个百分点。

(四)参保居民经批准转州外省内定点医疗机构住院治疗的,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低12个百分点。参保居民未经批准转州外省内定点医疗机构住院治疗的,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低20个百分点。

(五)参保居民在省外医疗保险定点医疗机构住院治疗的,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低30个百分点。

第三十八条  女性参保职工符合政策生育住院分娩期间发生的符合规定的医疗费用,未建立生育保险制度的,纳入城镇职工医疗保险基金报销;已建立生育保险制度的,按生育保险的规定报销。女性参保居民符合政策生育住院分娩期间发生的符合规定的医疗费用扣除国家专项补贴后纳入城乡居民医疗保险基金支付范围。

正常分娩住院医疗费用实行定额结算;有严重并发症或合并症的,按疾病纳入报销。免费基本生育服务费用报销管理办法由人社、卫生计生、财政部门另行制定。

第三十九条  参保人员符合条件再生育取出宫内节育器或施行输卵(精)管复通手术发生的医疗费用扣除卫生计生部门专项资金报销部分后的余额纳入基本医疗保险统筹基金按规定报销,不扣除起付线。

第四十条  建立城乡医疗保险特殊慢性疾病门诊费用报销制度。参保人员患严重慢性疾病,经医疗保险经办机构组织审核评定,达到规定病种诊断标准的,其特殊慢性疾病门诊费用纳入统筹基金按规定报销,报销金额计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。特殊慢性疾病病种、报销比例、年度报销限额由人社部门另行制定。

第四十一条  建立重特大疾病单病种定(限)额报销制度。参保人员患国家、省重特大疾病医疗保障工作试点的病种以及原城镇医疗保险规定的门诊重症病种的,纳入重特大疾病单病种定(限)额报销管理,具体办法由人社部门另行制定。

第四十二条  参保人员在异地就医发生的符合报销范围的医疗费用应在次年3月底前到经办机构报销,逾期不予受理。

第四十三条  对国家给予专项资金保障的疾病,专项资金补助额度内的医疗费用不予报销,个人合规自负医疗费用按规定纳入城乡基本医疗保险基金报销。

第四十四条  特困供养人员、低保对象、享受国家抚恤和生活补助待遇的优抚对象发生的医疗费用按城乡基本医疗保险政策、大病医疗保险政策报销后,符合享受城乡医疗救助条件的,由民政等部门或慈善组织按规定给予医疗救助。

第四十五条  扶贫部门确认的精准扶贫对象中除民政兜底脱贫对象外的参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后的个人负担合规医疗费用,设定救助起付线5000元,起付线以上合规自负费用由基本医疗保险基金按照50%的比例进行救助,基本医疗保险个人年度救助金额不封顶。

第四十六条  完善职工大额医疗费用保障机制。每年从当期职工医疗保险统筹基金中安排10%左右的资金用于对参保职工发生大额医疗费用的个人合规自负费用(不含未经批准从县市直接到州级医疗机构住院、未经批准转统筹区外定点医疗机构住院或在异地住院就医未按规定报备基本医疗保险和大额医疗保险降低的报销金额)进行补偿,具体补偿办法由州人社、州财政部门另行制定。

第四十七条  建立城乡居民大病保险制度。参保居民在县市内医疗保险定点医疗机构住院以及经批准转省、州医疗保险定点医疗机构住院的医疗费用经基本医疗保险报销后的合规自负部分纳入大病保险报销范围。参保居民在省、州内非正常转诊及到省外医疗机构住院的医疗费用经基本医疗保险报销后的合规自负部分按60%纳入大病保险报销范围。大病保险决算时间与基本医疗保险同步。

第七章  药品目录、诊疗项目、服务设施范围

第四十八条  城乡基本医疗保险严格执行湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录。严格执行国家基本药物制度,对纳入国家基本药物目录的药品按甲类药品报销。民族医药制剂按国家、省有关规定执行。

第四十九条  参保人员因下列原因发生的医药费用,个人需自付一定比例,具体为:

(一)参保人员住院期间使用乙类药品的费用,个人先自付10%后再按规定比例报销;

(二)参保人员住院期间使用《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》中的乙类项目由参保人员先自付一定比例后再按规定比例报销,其中:医技诊疗类项目中的乙类项目个人先自付10%;临床诊疗类项目和中医及民族医诊疗项目中的乙类项目个人先自付10%;综合医疗服务、医技诊疗、临床诊疗、中医及民族医诊疗项目的甲、乙类项目中,使用目录内一次性基本医用消耗材料以及国产目录内人工器官、体内植入材料按乙类项目个人先自付10%,使用目录内一次性高值医用消耗材料以及进口目录内人工器官、体内植入材料按乙类项目个人先自付30%。城乡居民单次住院使用目录内一次性医用消耗材料、目录内人工器官、体内植入材料费用总额5万元以内部分按上述比例报销,超过5万元部分基本医疗保险和大病保险均不予报销。

(三)参保人员床位费按不高于各级别定点医疗机构普通床位费两人间的标准据实纳入报销范围(重症监护病房除外),超过部分由参保患者自付。转外或异地就医参照本州同级别医疗机构床位费报销标准执行。

第五十条  参保人员因下列原因发生的医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付:

(一)《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录(现行版)》《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》中的丙类项目;

(二)未列入《湖北省城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录(现行版)》和《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》的项目。

(三)其他医疗费用:

1.应当从工伤保险基金中支付的;

2.应当由第三人负担的;

3.应当由公共卫生负担的;

4.在境外就医的。

(四)在非医疗保险定点医疗机构就诊发生的医疗费用。

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