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城乡基本医疗保险政策解读

发布时间:2019-07-28 15:43 字体:加大 减小

一、城镇职工基本医疗保险参保缴费政策

(一)哪些人能够参加城镇职工基本医疗保险?

答:社会保险法和职工医保政策规定,用人单位及其职工(包括国家机关及其工作人员,企事业单位及其职工,民办非企业单位及其职工,社会团体及其专职人员,个体工商户及其雇工)应当参加职工基本医疗保险。

(二)城镇职工基本医疗保险如何参保缴费?

答:用人单位职工随所在单位按属地管理原则参加所在统筹地区的城镇职工医疗保险,由单位和职工个人按规定缴纳医疗保险费。城镇职工基本医疗保险费由用人单位按在职职工上年度工资总额的8%缴纳,个人按本人上年度工资总额的2%缴纳,退休人员达到规定缴费年限后不再缴纳基本医疗保险费;城镇职工大额医疗保险费由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费(或养老金)之和的1%缴纳;城镇职工补充医疗保险费由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费(或养老金)之和的2.5%缴纳。大额医疗保险费和补充医疗保险费可以由单位在职工退休时的缴费标准每年递增10%一次性趸交10年。

职工本人工资低于上年度全州在岗职工平均工资60%的,按上年度全州在岗职工平均工资的60%确定缴费基数;职工本人工资超过上年度全州在岗职工平均工资300%的,按照300%确定缴费基数。新参加工作的职工,以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数。

以个人身份参加城镇职工基本医疗保险达到城镇职工基本医疗保险规定缴费年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,但应以上年度全州在岗职工平均工资为基数,继续缴纳城镇职工大额医疗保险费,自愿选择缴纳城镇职工补充医疗保险费。

个人达到法定退休年龄时,职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年(医保制度实施前的连续工龄视同缴费年限),且实际缴费年限满10年的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受基本医疗保险待遇;但需继续缴纳大额医疗保险费,可选择继续缴纳补充医疗保险费,享受相应的医疗保险待遇。个人未达到规定缴费年限的,可以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数,按其退休时的缴费比例一次性缴纳基本医疗保险费到规定年限,享受退休人员基本医疗保险待遇(因用人单位原因未达到规定缴费年限的,应缴费用由单位承担;因本人原因未达到规定缴费年限的,应缴费用由本人承担)。选择按年缴费至规定缴费年限的,缴费年限届满后享受退休人员基本医疗保险待遇。

(三)城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人帐户由哪些资金组成,各起什么作用?

答:城镇职工基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户。我州在职职工按本人缴费基数的3.2%配置个人账户,正常缴费单位的退休(退职)人员按本人养老金或退休费的3.8%配置个人账户;参加补充医疗保险的按本人缴费基数的1.5%配置个人账户。个人缴费基数超出全州上年度在岗职工平均工资以上部分,分别按超出部分的5%配置基本医疗保险个人账户,1.75%配置补充医疗保险个人账户。原国有改制、关闭、破产时一次性趸缴医疗保险费的退休(职)人员,以全州企业退休人员平均养老金为基数按3.8%配置个人账户。

个人账户用于支付本人门诊诊疗、购药及住院个人自付费用。对于已办理异地安置相关手续的退休人员、跨统筹地区就业或其他原因流动的参保人员、参保人死亡的,个人账户资金可以提现。

单位缴费扣除划入个人帐户后的部分组成统筹基金,用于支付参保人员基本医疗保险住院起付线以上、最高支付限额以内符合基本医疗保险规定的住院医疗费用及符合规定的门诊特殊慢性病费用,即通常所说的医保报销。

二、城乡居民基本医疗保险参保缴费政策

(一)哪些人能够参加城乡居民基本医疗保险?

答:我州城乡居民医保政策规定:除国家规定必须随用人单位参加城镇职工基本医疗保险人员外,均可参加城乡居民基本医疗保险。

(二)城乡居民医保缴费标准是多少?

答: 2019年城乡居民个人参保缴费标准为220元/人。其中:城乡低保对象,城乡特困供养人员、享受待遇的优抚对象、丧失劳动能力的重度残疾人,严重精神病障碍患者、经认定的计划生育特殊困难家庭其参加城乡居民医疗保险个人缴纳部分由县财政给予全额资助;上述对象以外的建档立卡的精准扶贫对象由县财政补贴参保费110元,个人缴费110元;原已认定的城镇低收入家庭60岁以上老人参加城乡居民基本医疗保险县财政补贴参保费120元、个人缴费100元;国有集体改制企业2010年底以前达到退休年龄并办理医疗保险清算的解除劳动关系人员参加城乡居民基本医疗保险县财政补贴参保费200元、个人缴费20元。

(三)城乡居民如何参保缴费?

答:城乡居民参加城乡居民医疗保险实行按年度参保缴费,原则上每年12月31日年前以家庭为单位到村(社区)缴纳下一年度城乡居民医疗保险费。城乡居民医疗保险运行当年出生的新生儿,在其新生儿父母任意一方参加本州城乡居民医疗保险或城镇职工医疗保险并按规定缴费的,新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续,免缴当年参保费,自出生之日起享受当年城乡居民医疗保险待遇,次年应以新生儿本人身份参保缴费。

(四)城乡居民医保个人帐户如何配置的?

答:我州2019年城乡居民医保参保人员暂按120元/人配置个人账户,用于到药店或门诊购药,其余部分划入医保统筹基金,主要用于报销住院、门诊重症、门诊特殊慢性疾病费用报销及为参保人购买城乡居民大病保险。

三、城乡基本医疗保险待遇政策

(一)城乡基本医疗保险可以享受哪些待遇?

答:参保人员办理了参保手续并及时足额缴费后,因病凭社会保障卡即可在当地医保定点医院、定点药店就医、购药,按规定享受住院、普通门诊、门诊特殊慢性病待遇。     

(二)城镇职工参保后住院费用如何报销?

答:1.城镇职工基本医疗保险住院费用报销年度最高支付限额为20万元。住院起付标准:州级三级医院1000元、二级医院(含专科医院)500元,县市级三级医院800元、二级医院500元、一级医院300元(含专科医院)。按分级诊疗制度正常向上转诊的,只计算起付标准差额部分,向下转诊的不再计起付标准。参加城镇职工基本医疗保险的重度精神病患者和重度残疾人在一、二级医院住院不计算起付标准。政策范围内报销比例:县市一级医院(含专科医院)报销90%、二级医院报销85%、三级医院报销85%,州级二级医院(含专科医院)报销85%、三级医院报销80%;退休(职)人员报销比例在上述基础上相应提高2个百分点;参保人员未经批准从县市直接到州级医疗机构住院的,报销比例在上述基础上相应降低8个百分点;经批准转诊到统筹区外定点医疗机构住院治疗的,按州内相应级别定点医疗机构住院费用报销比例降低8个百分点;未经批准到统筹区外定点医疗机构住院治疗的,住院医疗费用报销比例在上述标准基础上再降低10个百分点;异地工作或异地安置人员经备案登记的,按州内同级别定点医疗机构规定的报销比例报销;因公外出因急诊经备案登记在异地医保定点医院住院医疗费用按州内同级别定点医疗机构规定的标准报销;经医疗保险经办机构登记的长期异地居住的其他参保人员视同转外就诊报销;休假、探亲、外出务工期间,在异地医保定点医疗机构住院治疗的,按州内相应级别定点医疗机构住院费用报销比例降低8个百分点;异地住院就医未按规定报备的,报销比例在上述标准基础上再降低10个百分点。

(2)城镇职工大额医疗保险住院费用报销。起付标准:与基本医疗保险一致,同一次住院不重复计算起付标准。报销比例:参保第一年,基本医疗保险报销达到封顶线以后的政策内住院医疗费用报销80%,报销封顶限额调整为30万元。以后每参保1年,大额医疗保险报销比例提高2个百分点,至90%封顶;报销封顶限额提高1万元,至50万元封顶。2017年前的大额医疗保险缴费年限累计计算。未经批准从县市直接到州级医疗机构住院的,报销比例在上述基础上相应降低5个百分点;未经批准到统筹区外转诊定点医疗机构住院治疗的,按当年标准降低10个百分点。在异地医保定点医疗机构住院就医未按规定报备的,报销比例降低10个百分点。

(3)城镇职工补充医疗保险。参保人员住院经基本医疗保险、大额医疗保险报销后的政策范围内的自负医疗费用按70%报销(不含未经批准从县市直接到州级医疗机构住院、未经批准到统筹区外转诊定点医疗机构住院治疗或在异地其他医保定点医疗机构住院就医未按规定报备基本医疗保险和大额医疗保险降低的报销金额)。

3.城乡居民参保后住院费用如何报销?

答:(1)年度最高支付限额暂定为12万元。意外伤害单次住院报销限额为10000元。

(2)住院起付标准:州级三级医院1000元、二级医院(含专科医院)500元,县市级三级医院800元、二级医院500元、一级医院300元(含专科医院)。按分级诊疗制度正常向上转诊的,只计算起付标准差额部分,向下转诊的不再计算起付标准。参加城乡居民医疗保险的城乡低保对象、享受待遇的优抚对象、重度残疾人、重度精神病患者、农村五保供养人员、孤儿在州内一级和二级医院住院的,不计算起付标准。城乡居民基本医疗保险参保人员经批准转省级医保定点医疗机构住院起付标准为1500元。城乡居民基本医疗保险参保人员未经批准到省级医保定点医疗机构住院起付标准为2000元。城乡居民基本医疗保险参保人员到州外省内市级及以下医保定点医疗机构住院起付标准在州内同级别医疗机构起付标准上增加500元。城乡居民基本医疗保险参保人员到省外医保定点医疗机构住院起付标准在州内同级别医疗机构起付标准上增加2000元。

(3)政策范围内报销比例:县市内一级及以下(含专科)、二级、三级定点医疗机构分别为85%、70%、65%;州级二级(含专科)、三级定点医疗机构分别为60%、55%;未经批准从县市直接到州级医疗机构住院的,报销比例在上述基础上相应降低8个百分点;经批准转州外省内定点医疗机构住院治疗的,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低12个百分点;未经批准转州外省内定点医疗机构住院治疗的,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低20个百分点;在省外医保定点医疗机构住院治疗的,报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低30个百分点。

4.参保人员患有门诊特殊慢性病需要门诊治疗怎么办?

答:我州29种门诊特殊慢性病分为23种门诊特殊慢性病和6种门诊重症。其享受待遇如下:

(1)23种门诊特殊慢性病病种:糖尿病、再生障碍性贫血、高血压(极高危)、慢性重型肝炎抗病毒治疗、类风湿性关节炎、慢性肾脏病(CKD3期以上)、地中海贫血、原发性血小板减少性紫癜、慢性阻塞性肺疾病、心脏病(心功能二级以上)、强直性脊柱炎、系统性硬化症、慢性骨髓炎、脑瘫康复性治疗、重性精神病、重症肌无力、帕金森氏病、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、肝硬化(失代偿期)、脑血管意外恢复期(伴明显功能障碍)、肺结核。

以上病种经本人申报、县医保局聘请专家评审通过、公示无异议的,实行年度定额费用报销管理。在州内医保定点医院和定点药店门诊诊疗、购药费用由定点医院和药店在年度定额费用内现场报销;长期居住在州外的在乡镇人社中心或县医保局备案登记后,在州外医保定点医院和药店门诊诊疗及购药费用,凭门诊和购药发票和社保卡在当年的12月底前到参保地乡镇人社中心申请定额内费用报销。年度定额费用未报销完的,不结转下年度。门诊特殊慢性病患者死亡后,自死亡之日起不得再刷卡享受定额费用报销政策(在州外死亡前发生的费用除外)。

(2)6种门诊重症病种:恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析(包括腹膜透析、血液透析、血液滤过)、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、血友病(凝血因子治疗)、慢性粒细胞白血病。

以上病种经医保定点医院确诊,县医保局审批登记后,在州内定点医院发生的门诊医疗费用由医院按规定现场报销;在州外发生的门诊医疗费用,凭门诊发票、治疗方案、门诊病历社保卡在当年的12月31日前到参保地乡镇人社中心或县医保局申请报销。

(五)城乡基本医疗保险参保人员个人要负担哪些费用?

答:(1)参保人员个人帐户用完后发生的门诊医疗费用由个人自付;(2)住院、门诊特殊慢性病医疗费用中的个人自付部分,包括统筹基金起付线以下的费用,起付线以上、最高支付限额以下个人应按一定比例负担的医疗费用、超过最高支付限额以上的部分;(3)超出我省统一制定的城乡基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录范围所发生的医疗费用。

(六)哪些医疗费用医疗保险基金不予支付?

答:(1)基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定以外的医疗费用。

(2)在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的医疗费用。

(3)应当从工伤保险基金中支付的。

(4)应当由第三人负担的。

(5)应当由公共卫生负担的。

(6)在境外就医的。

(七)参保患者高额医疗费用如何解决?

答:大病患者的高额医疗费用城镇职工可通过补充医疗保险、大额医疗保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等途径解决;城乡居民可通过城乡大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等途径解决。

(八)异地就医人员如何享受医疗保险待遇?

答:异地居住参保人员应在参保地医疗保险经办机构登记备案。异地居住参保人员因病住院,以及参保人员因公外出或外出务工、探亲期间因急诊住院应在1周内(节假日顺延)向参保地医疗保险经办机构报告。参保人员在异地就医发生的医药费用在规定的异地就医结算定点机构应直接结算,在未开通直接结算的就医地发生的医疗费用先由个人垫付,出院后凭医药费用收费发票原件、费用明细清单、病情诊断证明、出院记录、社保卡等资料到乡镇人社中心申请报销。

近年来,我省建立了省级异地就医联网结算信息系统(平台),截至目前已建立省级异地就医转诊平台。异地就医参保人员按规定办理了相关手续后在这些医院住院的,不需全额垫付医疗费,只用支付由个人支付的费用,就可即时办理出院结算工作。

四、医疗保险管理政策

(一)医疗保险如何进行管理?

答:基本医疗保险实行“三、二、一”管理,即三个目录(药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准),两个定点(定点医疗机构和定点零售药店),一个结算办法(医疗保险费用结算办法)。

(二)三个目录如何管理?

答:按照社会保险法和医保管理政策规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用,按规定从医保基金中支付。三个目录由省按国家规定统一制定,在全省统一执行。

(三)药品费用如何报销?

答:符合医保药品目录的药品费用,按规定从医保基金中支付。医保药品目录规定的药品分为甲类药品和乙类药品两大类。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品,根据疾病诊治需要发生的药品费用全部纳入医保报销范围;根据疾病诊治需要使用的乙类药品费用,个人先自付10%,90%纳入医保报销范围

(四)诊疗项目费用如何报销?

答:诊疗项目是指医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目,如超声波检查等。目前,医疗保险诊疗项目分为甲、乙、丙三类,其中甲类是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目,如普通X线透视检查,报销比例较高;乙类是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目,如CT、核磁共振,这些特殊项目要按规定审批后才可进行,乙类诊疗项目费用需个人自付10%-30%后纳入医疗保险报销范围。丙类是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗服务项目,如正电子发射计算机断层-X线计算机体层综合显像(PET/CT)、点名手术附加费,医保不予报销,由个人自付。

(五)医疗服务设施是什么?怎么报销?

答:医疗服务设施是指由医疗机构提供的,在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。我省目前规定的医疗保险服务设施分为甲、丙二类,甲类主要包括普通住院病房床位费、隔离以及危重抢救病人的住院床位费(如:ICU、CCU、层流病房、器官移植病房等)、门(急)诊留观床位费,可按规定报销,对已包含在住院床位费及门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,医院不得再单独收费;丙类主要是挂号费、就(转)诊交通费、急救车费、担架费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用,医保不予报销,由个人自付。

(六)定点医疗机构、定点零售药店(定点医药机构)如何管理?

答:医疗保险实行由经办机构对提供基本医疗保险服务的定点医药机构协议管理。经办机构履行对定点医药机构医疗保险服务行为的监管职责,对违反服务协议约定的按协议追究责任。其中,对发现的定点医疗机构医疗保险违法违规行为,应及时报告社会保险行政部门。社会保险行政部对经办机构进行指导和监督。对服务协议签订、医保违规行为处理、总额控制指标确定、医保支付结算等进行监督,对经办机构报告的医保违法违规行为提出整改意见并依法作出行政处罚决定,对涉及其他行政部门职责的移交相关部门,对涉嫌犯罪的移送司法机关,对重大违法违规问题据实逐级上报。

(七)定点医药机构按照怎样的程序实行协议管理?

答:1.规定条件。我县医药机构申请医疗保险定点服务需符合《恩施州定点医疗机构管理办法和恩施州定点零售药店管理办法》规定的条件。

2.自愿申请。依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件,根据自身服务能力,自愿向统筹地区经办机构提出申请,并提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料。

3.多方评估。州人力资源社会保障部门制定医药机构评估规则和程序,经办机构按规则和程序对提出申请的医药机构进行评估。

4.协商签约。经办机构根据评估结果,统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素,与医药机构协商谈判,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议,并报同级社会保险行政部门备案。

五、流动就业人员职工基本医疗保险关系转移接续政策

(一)哪些参保人员可以转移职工医保关系?

答:湖北省流动就业人员职工基本医疗保险关系转移接续暂行办法规定参加职工医保、在湖北省辖区内跨市(州)流动就业的在职人员,可以转移职工医保关系。已经办理退休手续人员不再转移医保关系,可以到参保地办理退休人员异地安置手续,即可实现异地居住就医。

(二)职工医保关系转移的内容是什么?

答:只转移基本医保关系、个人账户。社保卡余额可以用转账的方式随着医保关系转移,也可以申请提现。办理完转移手续后社保卡就可以在转入地刷卡使用。

(三)职工医保关系转移后缴费年限如何计算?

答:在省内各地参加城镇职工医保的缴费年限相互认可、累计计算,但不重复计算。

(四)医保关系转移接续期间待遇如何衔接?

答:参保人员办理城镇职工医保关系转移接续时,原就业地的城镇职工医保待遇享受至缴费次月。在新就业地有接收单位的,从参保缴费次月起享受待遇;无接收单位的,按当地规定享受医保待遇。

(五)转入新就业地退休后享受基本医保待遇应具备什么条件?

答:办理关系转移接续人员,在转入地达到法定退休年龄,享受退休不缴费待遇的,须满足以下两个条件。一是转移前后医保累计年限达到转入地规定年限。二是转移后实际缴费年限达到转入地实际缴费年限规定。未达到规定年限标准的,可按退休地规定逐年缴费至规定年限,也可以一次性补缴至规定年限。

(六)办理职工医保关系转移接续手续的时间和程序有什么规定?

答:转入地有接收单位的,由接收单位自用工之日起30日内到社保经办机构办理相关手续。新就业地无接收单位、本人符合当地参加职工医保规定的,由本人在3个月内到医保经办机构办理参保等相关手续。

(七)《暂行办法》实施前未办理关系转移手续情况如何处理?

答:《暂行办法》从2015年1月1日起执行,在国家、省出台医保关系转移接续办法前,由于流动就业、在省内不同统筹地区参加了职工医保、没有办理关系转移接续手续的参保人员,可以回原参保地补办转移手续,原有的缴费年限可以转现参保地累计计算,原个人账户里金额可以提现。

六、城乡居民大病保险政策

(一)城乡居民大病保险制度功能定位是什么?

答:城乡居民大病保险是城乡居民基本医疗保险制度的拓展和延伸,是对城乡居民大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。

(二)城乡居民大病保险覆盖范围及资金来源?

答:城乡居民大病保险的保障对象为参加我州城乡居民基本医疗保险的人员。所需资金直接从城乡居民基本医保基金中划拨。城乡居民基本医保基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城乡居民基本医疗保险年度筹资时统筹安排。

(三)城乡居民大病保险保障范围如何规定?

答:城乡居民大病保险严格执行湖北省城乡基本医疗保险药品目录,诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录,严格执行基本医疗保险就医管理的相关规定。参保居民患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用,经城乡居民基本医保按规定支付后,个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分,由城乡居民大病保险给予补偿。

(四)城乡居民大病保险的筹资标准如何确定?

答:城乡居民大病保险筹资标准一般为上一年度城乡居民基本医保人均筹资标准的5%-10%,根据全州经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平、以及大病保险保障水平等因素确定。

(五)城乡居民大病保险的待遇水平是如何规定?

答:参保居民患病住院和特殊慢性病门诊治疗的医疗费用,经基本医疗保险报销后、超过大病保险起付标准以上的、政策范围内个人自付医疗费用可进行再次报销。

全州大病保险起付线为1.2万元,不含基本医疗保险起付标准以下个人负担部分。一个保险年度内,符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算,每名参保患者只扣除一次大病保险起付线金额。分段标准为:累计金额1.2万元以上3万元(含)以下部分赔付55%,3万元以上10万元(含)以下部分赔付65%,10万元以上部分赔付75%。一个保险年度内大病保险最高赔付额度50万元。

其中:农村贫困人口在县域内定点医疗机构住院,大病保险起付线降至5000元,一个保险年度内,多次住院只扣除一次大病保险起付标准金额。符合大病保险保障范围的个人负担累计金额在起付线以上至3万(含)以下部分报销比例提高到60%,3万以上至10万(含)以下部分提高到70%,10万以上部分提高到80%。大病保险年度最高支付限额为50万元。

(六)城乡居民大病保险承办机构如何确定?

答:大病保险采取政府购买服务的方式,由商业保险机构承办。州基本医疗保险主管部门作为招标人,根据《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》(鄂政办发〔2015〕79号)规定的招标条件、内容和要求,通过政府统一招标,全州选定两家商业保险机构承办大病保险业务。

(七)城镇职工医保参保人员高额医疗费用如何解决?

答:参加基本医保后可再参加大额医疗保险。我州在建立职工医保制度时就建立了大额医疗保险,由参保单位或者个人按工资或退休费(养老金)总额的1%缴纳大额医疗保险费,超过封顶线以上的医疗费用即可进入其支付范围。

七、特殊人群的医疗保障政策

(一)哪些人群有特殊的医疗保障政策?

答:我州能够享受特殊的医疗保障政策的有四类人群:离休人员、一至六级残疾军人、1953年底前参军复员转业到企业工作的退休人员、建档立卡贫困人口。

(二)离休人员可以享受什么样的医疗保障政策?

答:离休人员不参加医疗保险,其医药费用实行单独统筹,按政策实报实销。国家规定离休人员的医疗待遇水平应按规定实报实销,但未制定统一标准,我州根据实际制定具体办法,一般参照城镇职工医疗保险的三大目录等。

(三)一至六级(原二等乙级以上)残疾军人可以享受什么样的医疗保障政策?

答:我省原规定一至六级(原二等乙级以上)残疾军人参加医疗费统筹的,个人不缴纳医疗统筹费,由同级财政和用人单位负责。已参加职工基本医疗保险的,其医疗费个人负担部分由所在单位解决,单位有困难的经财政和劳动保障部门核实后由同级财政予以补贴。《湖北省一至六级残疾军人医疗保障实施办法》(鄂民发〔2007〕37)号对此政策进行了调整,规定已实行残疾军人医疗统筹的地区可继续执行该政策,有条件的应逐步向城镇职工基本医疗保险与医疗补助相结合的保障制度过渡。我省规定一至六级(原二等乙级以上)残疾军人医疗待遇水平为按规定实报实销,但未制定统一标准,我州根据实际制定了具体办法。

(四)1953年底前参军复员转业到企业工作的退休人员可以享受什么医疗保障政策?

答:1953年底前复退军人按属地参加基本医疗保险,所在企业无力缴费或企业主体已消亡的由同级财政予以补助。我省从2009年开始对1953年底前复退军人实行医疗补助。补助范围为参加城镇职工基本医疗保险后符合基本医疗保险政策范围内的住院、门诊特殊慢性病、普通门诊医疗费用个人支付部分。补助范围内地医疗费用先从其本人医疗保险个人账户资金中支付,超出其当年个人账户配置额部分,住院、门诊特殊慢性病医疗费用按90%给予补助,普通门诊医疗费用按90%给予补助但年补助额最高不超过其当年个人账户配置额。医疗补助所需费用由所在企业负责;所在企业属于困难企业或原所在企业主体已消亡的,按照分级负担原则,由各级财政负责解决;中央在鄂企业和省属企业无力负担的,按恩施州补助标准由省财政负责解决。

(五)建档立卡贫困人口还还可以享受以下政策:

一是民政医疗救助,农村贫困人口中孤儿、特困供养人员的医疗救助标准为:住院治疗合规医疗费用经基本医保、大病保险报销后,全额予以救助。农村贫困人口(含低保对象)民政医疗救助标准:自负合规费用超过大病保险起付标准0.5倍至大病保险起付标准(含本数)的部分按20%的比例予以救助;自负合规费用超过大病保险起付标准至5万元(含本数)部分按50%的比例予以救助;自负合规费用超过5万元至10万元(含本数)部分按60%的比例予以救助;自负合规费用超过10万元以上部分按70%的比例予以救助。年度救助资金封顶线8万元。

二是补充医疗保险:农村贫困人口在县域内的住院医疗费用,经基本医保、大病保险、民政救助报销后在医疗总费用报销比例未达到90%的,由健康扶贫补充医疗保险给与补齐,且年度个人自负费用控制在5000元以内;经转诊到县外医保定点医院住院,政策范围内医疗费用按90%比例予以兜底保障,且年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内;经审批到县外医保定点医疗机构就医的门诊重症患者,其政策范围内医疗费用按80%比例予以兜底保障,且年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。

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